Evidence based medicine, non è sempre oro quello che brilla

Medicina basata sulle prove di efficacia (o evidence based medicine – Ebm –  se vogliamo dirla all’inglese) alla sbarra degli imputati. Sulle pagine del Journal of Evaluation in Clinical Practice, Susanna Every-Palmer, psichiatra consulente forense, Te Korowai Whariki, Capital and Coast District Health Board, Porirua, Nuova Zelanda, e Jeremy Howick, ricercatore del Centre for Evidence-Based Medicine dell’Università di Oxford, lanciano il loro j’accuse ed espongono una analisi critica dei motivi per i quali i risultati auspicati in termini di miglioramento complessivo delle cure siano stati solo parzialmente conseguiti nonostante l’applicazione dei criteri guida dell’Ebm.   I costi salgono, la fiducia nella Medicina scende «Dall’introduzione dell’Ebm, – dicono gli autori –  i costi per la salute sono aumentati, mentre le evidenze di alta qualità non sono state numerose.
E’ vero che l’Ebm ha avuto successo in settori specifici della pratica clinica come il miglioramento dell’assistenza post-operatoria per l’ictus e l’infarto del miocardio alla luce delle nuove prove, o la riduzione del ricorso ad alcune pratiche dannose dopo dimostrazione di uno sfavorevole rapporto di rischio/beneficio  (ad esempio la terapia ormonale sostitutiva post-menopausa). Ma si tratta di esempi solo episodici, per quanto promettenti –  proseguono i ricercatori anglofoni -. Le prove di macro-livello sui principali risultati di salute conseguiti suggeriscono che il costo dell’assistenza sanitaria continua ad aumentare, i miglioramenti si sono stabilizzati e la fiducia nel personale medico è in calo».   Perché questo fallimento parziale?  La definizione di Ebm  come “l’uso coscienzioso e giudizioso delle migliori evidenze disponibili, integrato con l’esperienza clinica e con le preferenze del paziente, per guidare le decisioni di salute” imporrebbe, in realtà, al medico di non basarsi solo sulla propria formazione e sull’esperienza acquisita in prima persona, ma anche su una forma di conoscenza condivisa, più obiettiva e suffragata da prove scientifiche. Il che dovrebbe rappresentare una garanzia per tutti, medici e pazienti. Ma le cose non sembrano stare così, nonostante la sua applicazione. «Può darsi che ci stiamo avvicinando ai limiti della medicina, che i “frutti a portata di mano” siano già stati raccolti (è il caso ad esempio delle malattie infettive), o  che le patologie croniche siano semplicemente più complesse e difficili da affrontare (si pensi alla malattia mentale, al diabete, alle malattie cardiache, al cancro, al morbo di Alzheimer) o ancora che il paradigma Ebm sia intrinsecamente viziato e che la sua attuazione non si tradurrà in benefici per la salute », dicono Palmer e Howick.   Le multinazionali ‘guidano’ i trial?  Tutte ipotesi palusibili. Ma i due ricercatori lanciano un’altra, inquietante, possibilità: l’Ebm potrebbe, semplicemente, non essere stata attuata in modo efficace. In particolare, sostengono che una pietra miliare della metodologia Ebm – il trial randomizzato – sia stata spesso alterata dagli interessi dei soggetti coinvolti nella scelta delle ipotesi da testare nello studio, dalla metodologia di conduzione stessa degli studi e dalla comunicazione selettiva dei risultati. In sostanza i trial verrebbero disegnati appositamente per trovare sempre risultati positivi, ma qualora questo non succedesse, i dati verrebbero minimizzati o addirittura  non pubblicati. «La migliore stima attuale è che la metà degli studi clinici completati non sia mai stata pubblicata su riviste accademiche e che  alcuni trial non siano stati neppure registrati» affermano i due autori.   Come se ne esce da una simile situazione? Palmer e Howick ritengono necessario che i trial vengano condotti da organismi indipendenti, ma per questo è necessaria una serie di interventi che vanno da  una campagna di sensibilizzazione per formalizzare  e fare rispettare misure che garantiscano la registrazione e la segnalazione di tutti gli studi clinici, a maggiori investimenti nella ricerca indipendente, alle decisioni delle  priorità di ricerca stabilite da organismi indipendenti. Misure idealmente importanti, ma nella pratica – al momento –  difficilmente realizzabili. «Una soluzione più immediata e di semplice attuazione – propongono gli autori –  potrebbe essere introdurre nella valutazione di uno studio un criterio oggettivo di qualità basato su eventuali conflitti di interesse a monte del finanziamento dello studio stesso, rendendo così possibile passare da una astratta esaltazione del paradigma Ebm al riconoscimento obiettivo che non tutte le evidenze si creano allo stesso modo».   Leggi Every-Palmer S, Howick J  How evidence-based medicine is failing due to biased trials and selective publication. J Eval Clin Pract. 2014 May 12. doi: 10.1111/jep.12147. [Epub ahead of print]      

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